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Klinikbehandlung Fragebogen

Vorname *

Telefonnummer *

Es erfolgen keine Anrufe/ Rückrufe ohne vorherige Absprache

E-Mail *

Alter in Jahren *

Geschlecht *

Wir kennen uns bereits aus gemeinsamen Behandlungen? *

BDSM Erfahrung

Derzeit ausgewählt: 0

0 = keine Erfahrung (Anfänger) bis 10 = sehr erfahren (Profi) bezogen auf erlebte Behandlungen

Wie möchte ich während einer Behandlung angesprochen werden? *

mit dem eigenen Namen
als Patient / Patientin
erniedrigende Betitelungen
Andere Ansprache (bitte unterhalb anführen)

Mehrfachauswahl ist möglich

Falls "Andere Ansprache", welche?

Der Schwerpunkt der Behandlung sollte sein: *

devot
masochistisch
restriktiv
neutral – Fokus auf einen Fetisch / Praktik

Mehrfachauswahl ist möglich

Was ist mir während einer Behandlung wichtig? *

erniedrigt und gedemütigt zu werden
einfühlsam geführt zu werden
sadistisch benutzt zu werden
wehrlos ausgeliefert zu sein
Angst zu spüren

Mehrfachauswahl ist möglich

Vorstellungen, Wünsche, ggf. Ergänzungen

Im Zuge der Behandlung möchte ich UNBEDINGT die folgenden Behandlungen erleben *

Prostatamassage
Brustwarzenbearbeitung
Anale Dehnung / Strapon
CBT (Penis u. Hodenfolter, Abbinden etc)
Fisting
Harnröhrchendehnung /Dilatoren
Einlauf (ab 2 Stunden möglich)
Elektrobehandlung
Harnblasenkatheter
Nadelungen (oberflächlich im Hautbereich)
Zwangsentsamung (Prostata)
chirurgisches Tackern
Hodensackinjektion
chirurgische Nähungen (ab 2 Stunden möglich)
tease & denial / edging / Orgasmuskontrolle
Hodensackinfusion
Keuschhaltung
Abmelkung mittels Saugmaschine
Spuckspiele (Spitting)
Sinnesentzug (Masken, Augenbinde, Knebel)
NS (Natursekt)
Bondage (Seil, Lederfesseln, Gurte)
Klinikfixierung mit Segufix
Blutentnahme
Dehydrationstherapie

Mehrfachauswahl ist möglich

Meine Ergänzungen zur den oben angeführten Praktiken

Folgende Praktiken finde ich darüber hinaus interessant und können ggf. in die Behandlung integriert werden

Schaue dir die Auflistungen der Praktiken an und ergänze hier mit entsprechenden Stichworten.

Praktiken aus dem "schwarzen" Bereich, die ich bei meiner Klinikbehandlung integrieren möchte

Zum Thema Erniedrigung stehe ich… *

ich möchte neutrale Behandlung mit entprechend neutraler, netter Ansprache
Ich brauche die totale Erniedrigung (Beschimpfung, Bloßstellung, …)

Mein Orgasmus … *

ist mir nicht wichtig! Alleine Lady Selina entscheidet, ob und wann ich abspritzen darf!
ist mir wichtig und ich möchte am Ende der Session abspritzen.
ich möchte enthaltsam bleiben

Wie sieht es mit Spuren bei mir aus? *

Für ein paar Stunden sichtbar ist OK
Gerne jederzeit und auch länger anhaltend
Bitte keine sichtbaren Spuren

Welche Tabus gibt es zu berücksichtigen?

Folgende gesundheitliche Risiken sind bei mir zu beachten *

Herzinfarkt und/oder Schlaganfall in der Vorgeschichte
Herzschrittmacher vorhanden
Einnahme von Blutgerinnungs-Medikamente
Bluthochdruck
Epilepsie
Diabetes – insulinpflichtig
Allergien (bitte angeben welche genau)
Allergie gegenüber Latex / Silikon
Asthma
keine Einschränkungen

Mehrfachauswahl ist möglich Aufgrund etwaiger Vorerkrankungen können ausschluß für bestimmte Praktiken darstellen

Wie integriert begeben?

Mögliche Ergänzungen zu meinen gesundheitlichen Risiken

Die sprachliche Kommunikation von Lady Selina mir gegenüber soll wie folgt sein *

arrogant & überheblich
kühl & streng
erniedrigend
freundlich
neutral – Fokus auf einen Fetisch / Praktik

Mehrfachauswahl ist möglich

Ich möchte Lady Selina gerne in folgender Bekleidung erleben *

Ärztin – OP Kleidung grün
Ärztin – weißer Kittel
Lack / PVC
Leder

Mehrfachauswahl ist möglich

Zur Session – Wie lange möchte ich mich in die Obhut von Lady Selina begeben? *

60 min Behandlungsdauer
90 min Behandlungsdauer
120 min Behandlungsdauer
180 min Behandlungsdauer

Bei 60 minütigen Behandlungen sind KEINE Katheterisierungen, Einläufe, chirurgisches Nähen möglich

Ich möchte ein persönliches Anamnesegespräch vor der Behandlung *

persönlich vor Ort abhalten
schriftlich oder telefonisch unabhängig vom Behandlungstermin haben

Meine Wunschtermine *

Gerne auch mehrere Termine zur Auswahl oder auch mögliche Zeitfenster angeben.

Was ich Lady Selina noch mitteilen möchte?

Ich willige mit dem Absenden dieses Fragebogens ein, persönliche und sensible Daten (Telefonnr, E-mail Adresse, Alter, Angabe zur sexuellen Orientierung, gesundheitliche Daten zur Vorbereitung von BDSM Behandlungen freiwillig zur Verfügung zu stellen. *

Ich akzeptiere die AGB und habe diese zur Kenntnis genommen.
Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass meine hier angegebenen persönlichen Angaben (sensible Daten) zur Verwendung für eine geplante Behandlung bei Lady Selina verwendet werden dürfen

Die hier übermittelten Daten werden nur von Lady Selina ausschließlich zum Zwecke einer BDSM-Behandlung gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen. Ein Widerruf und Löschung der Daten ist jederzeit durch Kontakt mit Lady Selina (office@ladyselina.at) möglich. Eine Bestätigung der Löschung wird im Nachhinein übermittelt.

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