Klinikbehandlung Fragebogen

Dieser Behandlungsfragebogen ist dazu gedacht, Dir die Möglichkeit zu geben, Deine Wünsche, Grenzen und Erwartungen für eine BDSM-Behandlung bei mir mitzuteilen. Er dient als Vorbereitung auf ein persönliches Vorgespräch oder auf die Session selbst, falls Du direkt starten möchtest.

Mit dem Ausfüllen des Fragebogens kannst Du mir schon vorab mitteilen, welche Praktiken Du ausleben möchtest, welche Fetische für Dich relevant sind und welche Grenzen oder Tabus Du hast. So kann ich die Session individuell, sicher und nach Deinen Vorstellungen gestalten.

Das Ausfüllen des Fragebogens ist freiwillig – ich führe auch Sessions durch, wenn kein Fragebogen vorliegt. Er bietet jedoch gerade für Neueinsteiger eine Orientierung und ist auch für erfahrene Teilnehmer interessant, um Entwicklungen und persönliche Präferenzen klar zu dokumentieren.

Dein ausgefüllter Fragebogen wird von mir persönlich gelesen und beantwortet. Bitte beachte, dass kurzfristige Terminwünsche am gleichen oder darauffolgenden Tag nicht umgesetzt werden können.

Nimm Dir genügend Zeit beim Ausfüllen. Viel Vergnügen dabei!

Vorname *

Telefonnummer *

Es erfolgen keine Anrufe/ Rückrufe ohne vorherige Absprache

E-Mail *

Alter in Jahren *

Geschlecht *

Wir kennen uns bereits aus gemeinsamen Behandlungen? *

BDSM Erfahrung

Derzeit ausgewählt: 0

0 = keine Erfahrung (Anfänger) bis 10 = sehr erfahren (Profi) bezogen auf erlebte Behandlungen

Wie möchte ich während einer Behandlung angesprochen werden? *

mit dem eigenen Namen
als Patient / Patientin
erniedrigende Betitelungen
Andere Ansprache (bitte unterhalb anführen)

Mehrfachauswahl ist möglich

Falls "Andere Ansprache", welche?

Der Schwerpunkt der Behandlung sollte sein: *

devot
masochistisch
restriktiv
neutral – Fokus auf einen Fetisch / Praktik

Mehrfachauswahl ist möglich

Was ist mir während einer Behandlung wichtig? *

Mehrfachauswahl ist möglich

Vorstellungen, Wünsche, ggf. Ergänzungen

Meine Ergänzungen zur den oben angeführten Praktiken

Folgende Praktiken finde ich darüber hinaus interessant und können ggf. in die Behandlung integriert werden

Schaue dir die Auflistungen der Praktiken an und ergänze hier mit entsprechenden Stichworten.

Praktiken aus dem "schwarzen" Bereich, die ich bei meiner Klinikbehandlung integrieren möchte

Zum Thema Erniedrigung stehe ich… *

ich möchte neutrale Behandlung mit entprechend neutraler, netter Ansprache
Ich brauche die totale Erniedrigung (Beschimpfung, Bloßstellung, …)

Mein Orgasmus … *

ist mir nicht wichtig! Alleine Lady Selina entscheidet, ob und wann ich abspritzen darf!
ist mir wichtig und ich möchte am Ende der Session abspritzen.
ich möchte enthaltsam bleiben

Wie sieht es mit Spuren bei mir aus? *

Für ein paar Stunden sichtbar ist OK
Gerne jederzeit und auch länger anhaltend
Bitte keine sichtbaren Spuren

Welche Tabus gibt es zu berücksichtigen?

Mögliche Ergänzungen zu meinen gesundheitlichen Risiken

Meine gesundheitliche integrieren

Die sprachliche Kommunikation von Lady Selina mir gegenüber soll wie folgt sein *

Mehrfachauswahl ist möglich

Ich möchte Lady Selina gerne in folgender Bekleidung erleben *

Ärztin – OP Kleidung grün
Ärztin – weißer Kittel
Lack / PVC
Leder

Mehrfachauswahl ist möglich

Zur Session – Wie lange möchte ich mich in die Obhut von Lady Selina begeben? *

60 min Behandlungsdauer
90 min Behandlungsdauer
120 min Behandlungsdauer
180 min Behandlungsdauer

Bei 60 minütigen Behandlungen sind KEINE Katheterisierungen, Einläufe, chirurgisches Nähen möglich

Ich möchte ein persönliches Anamnesegespräch vor der Behandlung *

persönlich vor Ort abhalten
schriftlich oder telefonisch unabhängig vom Behandlungstermin haben

Meine Wunschtermine *

Gerne auch mehrere Termine zur Auswahl oder auch mögliche Zeitfenster angeben.

Was ich Lady Selina noch mitteilen möchte?

Ich willige mit dem Absenden dieses Fragebogens ein, persönliche und sensible Daten (Telefonnr, E-mail Adresse, Alter, Angabe zur sexuellen Orientierung, gesundheitliche Daten zur Vorbereitung von BDSM Behandlungen freiwillig zur Verfügung zu stellen. *

Ich akzeptiere die AGB und habe diese zur Kenntnis genommen.
Ja, ich erkläre mich einverstanden, dass meine hier angegebenen persönlichen Angaben (sensible Daten) zur Verwendung für eine geplante Behandlung bei Lady Selina verwendet werden dürfen

Die hier übermittelten Daten werden nur von Lady Selina ausschließlich zum Zwecke einer BDSM-Behandlung gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte ist ausgeschlossen. Ein Widerruf und Löschung der Daten ist jederzeit durch Kontakt mit Lady Selina (office@ladyselina.at) möglich. Eine Bestätigung der Löschung wird im Nachhinein übermittelt.

Wenn Du den Fragebogen abschickst, ist das erstmal nur eine Anfrage – noch keine verbindliche Buchung oder Einwilligung für eine Session.